A szakmai ismeretek természetes felejtéséből adódó, és a szakmai ismeretek folyamatos bővüléséből, fejlődéséből, változásából eredő hiányosságok kiküszöbölésére a továbbképzések hazai rendszere a gyakorlati tapasztalatok alapján az elmúlt időszakban nem nyújtott optimális keretet. Ennek több oka van, pl.: a szakdolgozók a továbbképzési időszak szükséges pontszámait konferenciákon való részvétellel és a gyakorlatban eltöltött évekért járó pontokkal meghatározó mértékben tudták (tudják) teljesíteni, illetve további tényezőként kiemelhető: az „A” jelű továbbképzések egy részének tartalma, a továbbképzések lebonyolítóinak köre, a továbbképzések témaköreinek meghatározása, a képzési szintekhez tartozó hatásköri listák hiánya. Ehhez képest előrelépést jelent a 63/2011. (XI.29.) NEFMI rendelet az egészségügyi szakdolgozók továbbképzésének szabályairól, ahol a kötelező továbbképzéseket főiskolai/egyetemi szintű szakemberek esetében már kizárólag egészségtudományi karok végezhetik, míg a középfokú végzettségű szakdolgozók esetében egészségtudományi karok, az ÁEEK, akkreditált egészségügyi intézmények, illetve iskolarendszerű egészségügyi szakképzést folytató intézmények. Ugyanakkor a rendszerrel kapcsolatosan anomáliák is érzékelhetőek, melyeket az alábbiakban foglaltunk össze.
Az egészségügyi szakdolgozóknak öt év alatt 150 pontot kell összegyűjteniük (elmélet 50 pont, gyakorlat 100 pont) a validáció megszerzéséhez. Ebből 30 elméleti pontot kötelező szakmacsoportos továbbképzés (KTK) keretében kell megszerezni, amely pontszám akár egyetlen továbbképzéssel is teljesíthető (de 10 pont még akkor is kapható, ha a szakdolgozó más szakmacsoport képzésén vesz részt és sikertelen a vizsgája). Az egyes szakmacsoportok számára választható kötelező továbbképzésekkel kapcsolatban probléma, hogy az adott szakmacsoport számos különféle szintű (középfok különböző szintjei, BSc, MSc) és különféle területen szerzett szakdolgozói végzettségeket foglal magába (pl.: 1. szakmacsoport tartalmazza az egészségügyi tanárt, ápolási asszisztenst, az egészségfejlesztési segítőt és a BSc/MSc ápolót is), azaz azonos továbbképzésen vehet részt a szakmacsoporton belüli eltérő képzési szinten és/vagy eltérő területen végzettséget szerzett szakdolgozó, miközben a szakemberek kompetenciái jelentősen eltérhetnek az adott témakörben (pl.: „A vizelet és széklet incontinentia korszerű ellátása” melyhez egy általános ápolási és egészségügyi asszisztensnek csak előkészíteni van kompetenciája. Hasonló helyzet alakult ki pl.: a „tartós fájdalomcsillapítás”, „sztómaterápia ápolási vonatkozásai” tekintetében). Egyes esetekben több szakmacsoport számára történik a továbbképzés (pl.: a „parenterális táplálás” kapcsán a felnőtt ápolás és gondozás szakmacsoporton felül a dietetikai; sürgősségi; gyermekápolás és gondozás szakmacsoport is becsatlakozik, így azonos tartalmat kap egy egészségügyi gyermekotthoni gondozó; betegkísérő; MSc ápoló; mentőtiszt vagy egy okleveles táplálkozástudományi szakember is ezen a képzésen, holott kompetenciáik és előzetes ismereteik a területen nem összehasonlíthatóak.
A szakmacsoportokba sorolható szakképesítések körének frissítése évek óta nem történt meg, ezért az új szakképesítések, szakirányú továbbképzések nincsenek feltüntetve a rendszerben. A MESZK a tagozati besorolásoknál próbálta követni az új szakképesítéseket, és a tagozathoz sorolta. A kötelező szakmacsoportos jegyzék és a MESZK tagozati besorolása emiatt eltérő, pedig sokkal jobban megkönnyíthetné az átláthatóságot és a szakmai munkát, ha a kettőt egységesíteni lehetne.
Megoldási javaslat
Fontos a kötelező továbbképzések körét végzettségi szintenként és specializációkként úgy kialakítani, hogy hatáskör bővítő és/vagy jogszabályilag nem rendezett módon jelenleg is végzett tevékenységek ellátásához szükséges licence képzéseket is abszolválhassanak a szakdolgozók. Emellett módosítani szükséges az 1997. évi CLIV törvény az egészségügyről 3§ q) pontját is, tekintettel arra, hogy a szakirányú továbbképzésben szerzett szakirányú szakképzettség fogalma jelenleg nem szerepel a megfogalmazások között.
A szervező által minősítésre benyújtott program minősítését követően az ÁEEK tájékoztatja a szervező intézményt a minősítési eljárásban megállapított pontértékéről, továbbképzés szervezésének időtartamáról, levél formájában. Számos esetben tapasztalható az a probléma, hogy a továbbképzés tényleges megszervezése során jelentős mértékben eltér a szervező a minősítésre benyújtott és engedélyezett programtól (pl.: helyszín, időpont, meghirdetett neves előadó helyett más előadó, egy fő előadó által megtartott akár több napos program, stb.). A szervező által benyújtott program számos esetben egyes szakképesítés szakmai programjának egy-egy modul tartalmát tartalmazza, ennek értelmében nem felel meg a továbbképzés meghatározásnak. Ennek oka lehet, hogy a szervező így továbbképzésként kíván – akár jelentős, pl.: 150000 Ft-os díj/résztvevő ellenében – olyan programot megszervezni, ami jelentősen túlmutat egy szabadon választható továbbképzés keretein, kikerülve pl.: a szakirányú továbbképzés akkreditációs folyamatát. Számos szabadon választható továbbképzést a szervező a felnőttképzésről szóló 2013. évi LXXVII. törvény „B”, valamint „D” képzési körrel azonosítja, illetve számos továbbképzési program a „B”, valamint „D” körös tanfolyammal együtt kerül megszervezésre.
Megoldási javaslatok
A fenti problémák miatt az alábbiak szerint szükséges a szabadon választható továbbképzés szabályozását módosítani
A továbbképzés ellenőrzés szabályozásának módosítása, különös tekintettel a szabadon választható továbbképzésekre, mivel a rendelet nem tartalmazza a szervezői feladatokat (időpontváltozás, helyszínmódosítás, elmaradt továbbképzés stb.) változásának bejelentését. Mivel ezen továbbképzések meghirdetése nem a SZAFTEX rendszeren keresztül történik, így az ellenőrzéssel kapcsolatos információt a szervezőtől kapja meg a MESZK. Számos esetben előfordul, hogy a MESZK a szervező téves információszolgáltatásából adódóan nem tudja a kiválasztott szakmai programot ellenőrizni. A visszaélés egyik jellemző megnyilvánulási formája, hogy az ellenőrzés bejelentésére reagálva a szervező azt nyilatkozza, hogy a rendezvény elmarad. Mindezekből adódóan szükséges a KTK programokkal megegyező módon a szabadon választható továbbképzések SZAFTEX rendszerben történő megjelenítése is.
Magyarországi viszonylatban az egészségügyi szakdolgozókat érintő, a licencekkel foglalkozó szabályozás előzményeit áttekintve elmondható, hogy 2010-ben lépett hatályba a 15/2010. (IV. 9.) EüM rendelet, mely rendelet ugyanezen évben visszavonásra került. Ezen rendelettel kapcsolatban több anomália is megfigyelhető volt, melyek közül a legfontosabbak:
A rendelet visszavonását követően jelenleg orvosi írásbeli megbízással adható többlet hatáskör, mely rendszerrel kapcsolatban több probléma merül fel. Intézményként eltérő az írásbeli megbízás megadásának ügymenete: egyes intézményekben „házi” képzéshez kötött, míg más intézményekben ennek hiányában kerül megadásra egy adott feladat ellátására vonatkozó megbízás, megint más intézményekben ugyanezen feladat nem kerül átadásra az ápolóknak. Ezen túlmenően arról pedig nincsenek pontos ismereteink, hogy hányan végeznek orvosi tevékenységet, hagyomány, vagy csak szóbeli megbízás alapján.
Mindezekből látható, hogy indokolt egy megfelelően kidolgozott licence rendszer bevezetése. A licence/regisztráció-képzés/ továbbképzés-kompetenciák fogalmak csak együtt értelmezhetők, illetve a „licence” nemzetközi viszonylatban nem tekinthető egységesen alkalmazott kifejezésnek. Egyes országokban (pl.: USA) a munkába állás feltételeként szabott államonkénti regisztrációt és kompetenciabővítéssel járó kurzusokat is licence-nek nevezik, míg az Egyesült Királyság vonatkozásában a licence kifejezés nem használatos, ott a kompetenciabővítés folyamatos továbbképzési kurzus (Continuing Professional Development) keretei között valósul meg. A nemzetközi kitekintés során a vizsgált országok tekintetében közös pontként jelent meg a folyamatos továbbképzések (continuing education – CE) kérdése. Az USA tekintetében a különböző licencek vagy specializációk (certification) – akár BSc alatti, BSc, vagy MSc szintűek – megszerzésekor annak gyakorlására jogosító engedélyt kell kiváltaniuk az ápolóknak, és meghatározott időközönként meg kell újítaniuk azokat, ennek egyik alappillére a folyamatos továbbképzéseken való részvétel. Az Egyesült Királyság tekintetében szintén a folyamatos továbbképzéseken való részvétel a regisztráció megújításának egyik alapfeltétele. Mindkét ország tekintetében fontos megemlíteni, hogy a CE kurzusokon való részvétel és sikeres vizsga letétele után az ápolók kompetenciaköre kibővülhet. Bizonyos specializációk tekintetében vagy végzettségek megszerzése után azt is meghatározzák, hogy mi az a minimális CE óraszám, amelyet adott specializációs terület témáiban kell letöltenie az ápolónak egy továbbképzési időszakon belül. A továbbképzések sokrétűek lehetnek mind téma, mind időtartam tekintetében, kezdve az 1-2 órás kurzusoktól az egyetemeken tartott komplett kurzusokon való részvételig. Eközben Magyarországon a munkába állás feltételeként szabott egységes licence vizsga nincs, valamint meghatározott időszakonként ismételt írásbeli/gyakorlati vizsga sincs a végzettség megtartása, és az ahhoz kötött munkakör további betölthetősége érdekében.
Magyarország tekintetében a licence rendszer vonatkozásában is alapvető problémaként köszön vissza a képzési szintenként elkülönített módon meghatározott hatásköri listák hiánya, valamint a képzési rendszer és az egyes képzésekhez társított kompetenciák többszöri átalakítása, a képzésekkel kapcsolatos minőségi problémák (pl.: nem megfelelő struktúrájú és tartalmú képzések; iskolarendszeren kívüli ápoló képzés; egyes nem megfelelő képző intézmények működése; stb.).
Megoldási javaslatok
A nemzetközi kitekintés és a hazai lehetőségek elemzése alapján az alábbi konkrét javaslatokat kívánjuk megfogalmazni:
Az ápolóképzések tananyagtartalmának képzési szintenkénti átdolgozásával párhuzamosan szükséges képzési szintenként a hatásköri listák kialakítása, csak ezt követheti a képzési szintenként kialakított, tanfolyam alapú, speciális beavatkozás elvégzésére jogosító, hatáskör bővítő licencek bevezetése.
Fontos a kötelező továbbképzések körét végzettségi szintenként és specializációkként úgy kialakítani, hogy hatáskör bővítő licence képzéseket is abszolválhassanak a szakdolgozók (a téma bővebben az II.12. pontban került kifejtésre). Ezek a kötelező továbbképzések formájában abszolvált képzések alkalmasak arra, hogy a korábban végzett szakdolgozók elsajátíthassák azokat az elméleti és gyakorlati ismereteket, amelyek hiányoznak az általuk jogszabályilag nem rendezett módon jelenleg is végzett tevékenységek ellátásához. Fontos a képzési programok átalakítása is annak érdekében, hogy indokolatlan területeken ne kerüljön sor kötelező továbbképzés vagy licence képzések bevezetésére, és aktuális képzések esetében mind a középfokú, mind a felsőfokú (BSc és MSc) képzésekbe integrálva kapják meg a hallgatók az ott elsajátítható, hatáskör bővítő ismereteket.
Meg kell határozni azon licencek körét és témáját, melyeket középfokú, vagy kizárólag felsőfokú végzettséggel lehet elvégezni (2019–2021 között átmeneti intézkedésként a BSc ápoló végzettségre épülő sztóma ápolás II. és a felsőfokú sebkezelés licencek megszerezését lehetővé kell tenni azon középfokú végzettségű ápolók számára is, akik legalább 5 éve folyamatosan, munkaidejük jelentős részében magas szinten dolgoznak sztóma vagy sebkezelő ápolóként, és megfelelő szakmai ajánlással rendelkeznek). Ez pl.: a sztóma ápolás és a sebkezelés területén azt jelentené, hogy legyen középfokú ápolói végzettséggel elvégezhető sztóma ápolás és licence (sztóma ápolás I. licence, alapfokú sebkezelés licence, inkontinencia licence) egy meghatározott tananyagtartalommal és hatáskörrel, illetve ezen felül legyen kizárólag BSc ápolói végzettségre épülő sztóma ápolás licence (sztóma ápolás II. licence, felsőfokú sebkezelés licence, inkontinencia koordinátor) is, a felsőfokú végzettségből adódó mélyebb tananyagtartalommal és szélesebb hatáskörrel. Javaslatunk szerint a középfokú sztóma, sebkezelés, inkontinencia licencekkel az érintett ápoló kollégák mindazon tevékenységekre megfelelő felkészítést kaphatnak, és mindazon feladatokat is elláthatják, amelyeket jelenleg is ellátnak. Ugyanakkor a kizárólag BSc ápolói végzettségre épülő sztóma, sebkezelés, inkontinencia licencek lehetőséget adnak a magasabb végzettségű kollégák többlettudására és képességeire épített bővebb, speciális szakmai ismeretek mentén az ápolói hatáskör jogilag megalapozott bővítésére. pl. nemzetközi gyakorlathoz igazodva BSc ápolói szinten megfelelően szabályozott orvosi szupervízió mellett a vényfelírási hatáskör biztosítása (gyógyászati segédeszköz felírása), meghatározott körben sebegyesítési feladatok ellátása, javaslattétel sztóma helyére, stb. Ez ügyben szeretnénk az érintett szakmai szervezetekkel közösen konszenzusos javaslatot. A licenceket bizonyos időközönként hosszabbítani szükséges (és legtöbb esetben a meghosszabbításhoz nem lehet elégséges az adott beavatkozás kellő keretek közötti végzése a szakmai ismeretek fejlődéséből adódóan). A licence képzés legyen térítésmentes, a képzés/vizsga ismétlésének javasolt gyakorisága tevékenységtől függően 2/3/5 év.
Alapelvnek tekintjük, hogy az OKJ ápolói licencek célja a szakmai ismeretek felejtéséből és a szakmai ismeretek bővüléséből, fejlődéséből, változásából eredő hiányosságok kiküszöbölésére, valamint a jelenleg is széles körben végzett, azonban képzési és szabályozási oldalról nem kellően megalapozott (vagy hosszútávon minőségügyi és szakmai szempontból sem tartható „megbízási rendszer” alapján végzett) tevékenységek legitimálására (pl.: intravénás injekció beadása, infúzió bekötése, sztóma ellátás, sebellátás, férfi beteg katéterezése) vonatkozzon.
Másrészről az orvosi kompetenciakörből átkerülő tevékenységek (ide nem értve az alapvetően eddig is ápolók által végzett invazív beavatkozásokat, pl.: katéterezés, rövid kanül szúrás, intravénás injekciózás, artéria kanülálás, stb.) kizárólag BSc és/vagy MSc ápolói végzettséghez legyenek köthetők részben az alapképzésbe (pl.: légútbiztosítási eljárások, felsőfokú sebkezelés, transzfúziós terápia, mesterséges táplálás elrendelése, fizikális betegvizsgálat, protokollok mentén történő gyógyszerrendelés meghatározott körben, gyógyászati segédeszközök felírása, gyomormosás, hascsapolás, sebszél egyesítés, stb.), részben az MSc ápolóképzésekbe integrálva (pl.: gyógyszerrendelés meghatározott körben, endotracheális intubáció, mellkaspunkció, mellkas csapolás, centrális véna biztosítás egyes formái, non-invazív gépi lélegeztetés/légzés asszisztált támogatása vagy kontrollált pótlása/lélegeztetésről történő leszoktatás) alkalmazása, egyes gyógyszerek önálló elrendelése, terápia módosítása, krónikus betegek gondozása, sebész első asszisztensi feladatok elvégzése, alacsony kockázatú betegeknél, tervezett műtétek során, szakorvos által kijelölt esetekben orvosi szupervízió mellett önálló anesztézia végzése, stb.). A BSc/MSc ápolóknál javasolt ezen tevékenységek többsége a 2017-ben elindult kiterjesztett hatáskörű MSc ápoló képzést megelőzően is megjelentek ápolói/szakdolgozói hatáskörrel, hiszen az Oktatási Hivatal által sok évvel ezelőtt jóváhagyott felsőfokú szakirányú továbbképzéseknél (pl.: dializáló szakápoló, intenzív szakápoló, műtő szakápoló, sürgősségi és triage szakápoló) nevesítésre kerültek. Ezen túlmenően egyes feladatok esetén megfigyelhető más nem-orvosi szakmák (pl.: mentőtiszt) kompetencia bővülése (pl.: intubáció, gyógyszerrendelés, mellkascsövezés, stb.). A nem jól funkcionáló felsőfokú szakirányú továbbképzések helyét időközben átvette a jelen tanulmány II.3. pontjában tárgyalt kiterjesztett hatáskörű MSc ápolóképzés.86
Jelen tanulmány szerzői célként tűzték ki, hogy összhangban a nemzetközi irodalmi adatokkal és a hazai szakmai szervezetek képviselőivel, javaslatot tegyenek a magyarországi ápolói licence rendszer egy lehetséges, képzési szintenként meghatározott struktúrájára, melyet az alábbi 12. ábrán ismertetünk:
