Magyarországon a 60/2003. (X.20) ESzCsM rendelet az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről írja elő, hogy adott betegágyszámmal rendelkező osztályon milyen megoszlásban szükséges különböző végzettségű (I., II., III. kategória) direkt ápolókat foglalkoztatni teljes munkaidőben. Ezen számok azonban nem mutatják meg, hogy egy ápolónak műszakonként mennyi pácienst kell ellátnia, illetve, hogy ezen páciensek milyen súlyossági csoportba tartoznak. Nemzetközi viszonylatban azonban a szükséges ápolói létszám elsősorban ápoló/beteg aránnyal kerül definiálásra, ami meghatározza, hogy műszakonként egy ápolóra mennyi beteg ellátása jut. Az arányok kiszámításához szükséges megadni a súlyossági kategóriák szerinti produktív ápolási időt, vagyis azt, hogy 24 óra leforgása alatt, egy páciens ellátására mennyi időt kell fordítani, kizárva például az oktatásra, adminisztrációra fordított időt. Betegek súlyosságának megfelelő ápolói létszámkalkulációval egy dinamikus, az ellátási szükségleteket jobban figyelembe vevő rendszert lehet bevezetni, összhangban a nemzetközi tapasztalatokkal.
Hazánkban az ápolókra jutó adminisztrációs terhek aránytalanul nagyok, amit figyelembe kell venni, csakúgy mint a betegoktatásra fordított időt is, hiszen pl.: a hospitalizáció megelőzésének legfontosabb elemei közé tartozik a betegvezetés és az edukáció (pl.: diabeteses, daganatos betegek, stb.). A napi ápolási órák számából kiszámítható a heti/havi/évi ápolási órák száma és a teljes munkaidőben dolgozó ápolók száma. Az optimális ápoló/beteg arány biztosításával, valamint a közvetlen betegágy mellett tevékenykedő BSc ápolók létszámának növelésével akár 30%-kal csökkenthető a halálozási mutató. (Ezen humánerőforrás fejlesztéssel részletesen a tanulmány II.2. pontja foglalkozik.)
Számos átfogó vizsgálat készült az ápoló/beteg arány tekintetében Ezek közül Aiken és kollégái által 2002-ben publikált tanulmány mutatta ki először, hogy 1 ápoló biztonságosan 5 betegért tud felelni, ezen felül minden egyes beteg 7%-kal növelte a mortalitás kockázatát sebészeti beavatkozáson átesett betegek esetében. 2010-ben megvizsgálták a californiai szabályozás utóhatását California, New Jersey és Pennsylvania államok teljes kórházi rendszerében, 130 indikátor figyelembevételével, és továbbra is azt találták, hogy az ötödik beteget követően további betegek hozzárendelése az ápoló gondozási tevékenységéhez a beteg elhalálozásának kockázatát 1,13 (California), 1,10 (New Jersey) és 1,06 (Pennsylvania) valószínűséggel növeli meg. Továbbá ha New Jersey és Pennsylvania kórházaiban az ápoló-beteg arány elérte volna legalább a californiai szabályozás átlagát, akkor 13.9%-kal lett volna kevesebb New Jersey-ben a műtétet követő halálozás és 10,6%-kal lett volna alacsonyabb Pennsylvaniában.3, 53
Nemzetközi szakirodalom alapján 1:1 ápoló:beteg arány javasolt az USA-ban a műtők, a sürgősségi osztályra érkezett traumatológia beteg esetén, szülészeti osztályokon (kitolási és lepényi szakaszban); Angliában intenzív osztályon lélegeztetett beteg esetén; Kanadában anesztéziát követően (ébredő) eszméletlen beteg esetén, neonatológiai intenzív osztályon, a szülőszobákon (mind a tágulási, kitolási és lepényi szakaszban), sürgősségi osztályon ápolt intenzív terápiát igénylő beteg esetén. 2:1 ápoló:beteg arány javasolt Kanadában a műtők esetén, valamint Ausztráliában 2:3 ápoló:beteg arány a szülőszobán (mind a tágulási, kitolási és lepényi szakaszban). 1:2 ápoló:beteg arány javasolt az USA-ban anesztéziát követően (ébredő) (California), az intenzív osztályon, neonatológiai intenzív osztályon, sürgősségi osztályon ápolt intenzív terápiát igénylő beteg esetén, a szülőszobán (tágulási szakaszban), a koronária őrzőben, égési osztályon, akut légúti ellátást igénylő betegek esetén; Angliában intenzív osztályon; Ausztráliában a neonatológiai intenzív osztályon, koronária őrzőben nappali műszakokban, magas függőségi szintű egységeknél („high dependency unit”); Kanadában anesztéziát követően (ébredő) eszméleténél lévő beteg esetén, intenzív osztályon, dialízis osztályokon. 1:3 ápoló:beteg arány javasolt az USA-ban az ante/post partum osztályokon, szülőszobán, gyerekosztályon, sürgősségi osztályon, telemetriás egységeknél, „step down” egységekben (szubintenzív); Angliában a sürgősségi osztályokon, gyerekosztályon (2 éves kor alatt); Ausztráliában a sürgősségi osztályokon, amellett, hogy délelőtt és éjszaka 1-1, míg délután 2 triage ápolót is kell biztosítani, valamint minden műszakban a műszakvezetőt, a koronária őrzőkben az éjszakai műszakban; Kanadában a sürgősségi osztályokon, telemetriás egységeknél, „step down” egységekben (szubintenzív). 1:4 ápoló:beteg arány javasolt az USA-ban a sebészeti/belgyógyászati osztályokon, az egyéb speciális ellátási egységekben, pszichiátriai osztályon; Angliában a sebészeti/belgyógyászati osztályokon, gyerekosztályon (2 éves kor felett nappali műszakban); Ausztráliában az ante/postpartum osztályokon (nappali műszakokban), sebészeti/belgyógyászati osztályokon (1. szintű kórházak esetén nappali műszakokban, 2. szintű kórházak esetén délelőtt); Kanadában az ante/postpartum osztályokon, gyerekosztályon, sebészeti/belgyógyászati osztályokon. 1:5 ápoló:beteg arány javasolt az USA-ban a sebészeti/belgyógyászati osztályokon (éjszaka California állam esetén), rehabilitációs osztályokon, „skilled nursing facility” esetén; Angliában gyerekosztályon (2 éves kor felett éjszakai műszakban), ápolási osztályok esetén (de nem több, mint 1:7), ápolási otthonok esetén (délelőtt); Ausztráliában a sebészeti/belgyógyászati osztályokon (2. szintű kórház esetén délután, 3. szintű kórház esetén délelőtt); rehabilitációs osztályon (délelőtt és délután). 1:6 ápoló:beteg arány javasolt az USA-ban az újszülött osztályokon és a pszichiátriai osztályokon (California); Angliában ápolási otthonok esetén (délután); Ausztráliában az ante/postpartum osztályokon (éjszaka), sebészeti/belgyógyászati osztályokon (3. szintű kórház esetén délután). 1:7 ápoló:beteg arány javasolt Ausztráliában az idősellátás/ápolási osztályok esetén (délelőtt). 1:8 ápoló:beteg arány javasolt Angliában a sebészeti/belgyógyászati osztályok esetén az éjszakai műszakban; Ausztráliában az idősellátás/ápolási osztályok esetén (délután), sebészeti/belgyógyászati osztályok esetén (1-2. szintű kórház esetén éjszaka). 1:10 ápoló:beteg arány javasolt Angliában ápolási otthonok esetén (éjszaka); Ausztráliában rehabilitációs osztályokon (éjszaka), valamint sebészeti/belgyógyászati osztályok esetén (3. szintű kórház esetén éjszaka). 1:15 ápoló:beteg arány javasolt Ausztráliában az idősellátás/ápolási osztályok esetén (éjszaka).54, 55, 55, 56, 57, 58, 59, 60
Vizsgálatok alapján elmondható, hogy erős összefüggés mutatható ki az egy páciensre jutó napi ápolási órák száma és olyan „ápolás szenzitív” mutatók kapcsán, mint az elesések, kórházban szerzett pneumonia, felső-gasztrointesztinális vérzések, shock/szívelégtelenség, dekubitusz (sebészeti betegek esetén) és húgyúti infekciók (sebészeti betegeknél). Kane és munkatársainak kutatása rávilágított arra, hogy a kórházi ápolással összefüggő mortalitás valószínűsége 9-16%-kal csökkenhet minden egyes plusz ápoló alkalmazásával.61, 62
A fentiekkel szorosan összefüggést mutatnak az ápoló személyzet és az egészségügyi ellátás általi fertőzések összefüggéseivel foglalkozó – a téma jelentőségére tekintettel külön, a II.6. pontban megfogalmazottak. Az ápolók túlterheltnek érzik magukat. A leterheltséghez meg kell vizsgálnunk az elmúlt évek szakmai minimum feltételeinek változásait is. 2001-ben, az 1996-os rendelet volt még érvényben, ahol egy 40 ágyas belgyógyászati osztályra 21 ápolót írt elő, a 2003-ban módosított rendelet, ugyanerre a belgyógyászati osztályra már csak 13 ápolót írt elő. A minimum rendelet valóban csak a minimumot írja elő, azonban mindenki előtt ismert, hogy az intézmények kiadásainak csökkentése érdekében nem minden esetben engednek a gazdasági szakemberek ettől felfelé eltérni. Tehát nagyobb ápolási igényű betegeket, kevesebb ápolóval vagyunk kénytelenek ellátni. Sajnálatosan a lakosság egészségi állapota romlik, elöregedő a népesség, multimorbid betegek jelentkeznek magas ápolási igénnyel, és az ellátás iránti elvárások is növekedtek. Ezeket a társadalmi kihívásokat csökkenő ápolói létszámmal kell teljesítenünk. A megjelenő elégedetlenség, kifáradás, alacsony kereset, váltakozó munkarend, mind társadalmi mind szakmai megbecsültség hiány miatt, a meglévő jól képzett munkaerő is elhagyja a pályát.
Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések a leggyakoribb megelőzhető szövődmények közé tartoznak, mely a hospitalizált betegeket érinti, és azok biztonságát veszélyezteti. Az erőfeszítések ellenére az európai egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések terhe magas, és évente mintegy 37000 halálesetet okoz. Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések évente több millió beteget érintenek világszerte, csak az Európai Unióban a becsült egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések száma évente 4544100, és 16 millió esetben több nappal megnöveli a kórházi tartózkodást.
Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések előfordulása sok tényezőtől függ. Az egyik tanulmányban 1996–2012 között publikált szakcikkek értékelése során 10 kulcsfontosságú összetevőt azonosítottak. Ilyen a korházi higiénés kontroll, az ágyak kihasználtsága, a személyzet, a munkaterhelés, az ápolók foglalkoztatása; az anyagokhoz és berendezésekhez való hozzáférés, az iránymutatások megfelelő felhasználása. Ide tartozik a megfelelő oktatása és képzése is az egészségügyben dolgozóknak. Ezek mind összefüggésbe hozhatók az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésekkel, és ha javítjuk ezen tényezőket, akkor csökkenthető ezen infekciók gyakorisága, és javulhat a betegbiztonság63. Egy felmérés szerint, melyben képzett, gyakorlatban dolgozó ápolók ismereteit vizsgálták, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésekre vonatkozóan megállapították, hogy az ápolók többsége (87%) „elegendő” ismeretekkel rendelkezett, míg csak 4%-uk ismerte jól az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések kialakulásának megelőző intézkedéseit.64
Az egyik kulcsfontosságú, és kimutathatóan a fertőzésekkel összefüggésbe hozható tényező a kórházi személyzet. Az ápolók és a betegek közötti arány nemcsak a minőség és a munkakörülmények mérésének fontos eszköze, hanem az ápolás minőségét és a betegek gyógyulását is befolyásoló faktor is. Empirikus vizsgálatok szerint a személyzet létszáma – egyebek között – a fertőzések kockázatára, valamint a túl későn felismert komplikációk miatti halálesetekre is kihat.65 Növekvő aggodalomra ad okot, hogy az ápolói munkaerő változásai és a kórházakban történt szerkezetátalakítások negatív hatással vannak a betegekre. Számos tanulmány mutatott rá, hogy a túlzsúfoltság, az alulfoglalkoztatottság, vagy a terhelés és az erőforrások közötti egyensúly hiánya, fontos tényező az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések és a mikroorganizmusok kialakulásának meghatározásában. Fontos, hogy nem csak a személyzet létszáma, hanem a képzés/végzettség szintje is hatással van az eredményekre. Az alulfoglalkoztatottság és a fertőzések okozta kapcsolat komplex, a befolyásoló tényezők között szerepelhet az időhiány – melynek következtében, a fertőzések megelőzésére szolgáló ajánlások nem teljesülnek –, a munkanélküliség, a munkahelyi kiégés, munkahelyi hiányzások és a magas létszámcsökkenés. Több nemzetközi tanulmány kutatta a különböző ápolói modellek hatását az ellátás költségére, a páciensek kedvezőtlen kimeneteleire, valamint a seb- és húgyúti fertőzések kialakulására. Több oktatókórházban végzett vizsgálat alapján elmondható, hogy minél alacsonyabb az adott egységben a foglalkoztatott szakképzett ápolói személyzet, annál nagyobb a különböző fertőzések kialakulásának száma. A kanadai Ontario 19 oktatókórházában végzett kutatásban különböző ápoló személyzeti modellek és szövődmények kialakulása közötti összefüggéseket vizsgálták. A modelleket következőképpen csoportosították: 1) RN/RPN (Registered Nurse/Registered Practical Nurse) ápolók, 2) csak RN, 3) szabályozott és nem-szabályozott személyzet (URW (Unregulated Worker) – nem klinikai alkalmazásban álló egészségügyi ellátást biztosító, 4) RN/RPN/URW kombináció. Azokon a belgyógyászati, sebészeti és szülészeti osztályokon, ahol kevesebb volt a szakképzett ápolók száma, illetve kevesebb tapasztalattal rendelkeztek az ápolók, ott magasabb arányban alakult ki sebfertőzés.66
A Columbia Egyetem munkatársainak kutatásában Registered Nurse (RN), Licenced Practice Nurse (LPN) és Nurse Assisstant (NA) munkaerő és az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések kialakulása közti összefüggéseket vizsgáltak idősek otthonában. Amennyiben az időseket RN látta el évről évre az infekciók incidenciája 3,8%-kal csökkent, LPN-ek esetében ez a csökkenés a 2%-ot érte el. RN ápolók esetén ez azt jelenti, hogy 1000 lakóra tekintve 38 fertőzéses esettel kevesebb alakult ki.67 Belgyógyászati és sebészeti osztályokon dolgozó különböző végzettségű ápolók (RN, LPN, NA) ellátása és a szövődmények kialakulása közti összefüggéseket vizsgálták. Az RN-ek száma összefüggésben van a kórházi tartózkodás hosszának csökkenésével, az RN-ek száma és az általuk végzett ápolási órák száma csökkenti a húgyúti fertőzések és a pneumonia incidenciáját. Sebészeti osztályon dolgozó RN-ek magasabb száma szintén kapcsolatba hozható a húgyúti fertőzések (UTI) csökkent rátájának kialakulásával.68 Amennyiben Certified Nurse-ök számát akár 1 fővel növeljük a fertőzések rátája 0,19-cel csökkenthető. A felsőfokú végzettséggel rendelkező ápolók száma növeli a betegbiztonságot, és elősegíti a magas minőségű ellátást.69 Egy ausztráliai kutatás pont az ápolói asszisztensek hatását vizsgálta a szövődményes kimenetelekre. Az eredmények szerint ápolói asszisztensek általi ellátás során szignifikáns összefüggés mutatható ki a húgyúti fertőzések kialakulásával. Amennyiben a páciensek 10%-kal több időt töltöttek asszisztensek ellátásában, úgy az UTI kialakulásának esélye 1%-kal, míg a pneumonia esélye 2%-kal emelkedett. Olyan osztályokon, ahol az asszisztensek voltak nagyobb arányban, a 10%-os extra időtöltés az UTI fejlődésének esélyét 3%-kal, míg a szepszis kialakulásának esélyét 1%-kal emelte.70
Egy összefoglaló tanulmányban 35 szakmai publikációt tekintettek át 2006 és 2017 között. Megállapították, hogy a magasabb ápolói létszám 14%-kal csökkentette a kórházi mortalitás kockázatát. Továbbá megállapították, hogy olyan osztályokon, ahol nagyobb volt az ápolók száma a betegség kimenetele is jobb volt.71 Műtétek utáni egészségügyi ellátással összefüggő fertőzési szövődmények és az RN-ek száma közti összefüggéseket vizsgálva az UTI illetve a tüdőgyulladás és a teljes munkaidőben dolgozó RN-ek száma között szignifikáns összefüggés találtak. Amennyiben az RN-ek általi ellátás idejét akár már 30 perccel megemelnénk, 100 műtéti esetre nézve az UTI kialakulása 0,16. Ugyanennyi RN ellátási idő mellett a pneumonia gyakorisága 4,2%-kal kevesebb volt.15 124 ezer páciens adatait megvizsgálva hasonló eredmények kerültek publikálásra, miszerint ha az RN-ek általi ellátás idejét betegnaponként 1 órával megemelnénk a pneumonia kialakulásának esélye 8,9%-kal csökkenne, az ellátásban résztvevők RN-ek számának 10%-kal történő növelése a szövődmény kialakulásának esélyét 9,5%-kal csökkentené.72 Nagy- Britannia 137 kórházának 2009 – 2011 évre vonatkozó adatait elemezték az ápolók/betegszám tekintetében, ahol megállapították, hogy kórházi osztályokon belül, ha ápolóként (RN) átlagosan ≤ 6 beteg jut, akkor 20%-kal alacsonyabb volt a halálozási arány, mintha 10-nél több beteg jut egy ápolóra.73 Egy svájci belgyógyászati intenzív osztályon végzett kutatásban olyan pácienseket vizsgáltak, akik 7 napnál hosszabb ideig tartózkodtak az osztályon. A vizsgált időszak alatt az ápoló-páciens arány napi mediánja 1,9 volt. Eredményként kimutatták, hogy ezen érték feletti ápoló-beteg aránynál az infekciók kialakulásának kockázata közel kétszer magasabb volt.74
Minden évben közel 7 millió kórházban fekvő beteg fertőződik meg más egyéb betegségek kezelése közben. Egy 2012-ben végzett kutatásban a húgyúti és műtéti fertőzéseket vizsgálták, melyek a leggyakoribb fertőzéseket jelentik, és valószínűleg a kórház bármelyik egységénél jelentkezhetnek. Jelentős összefüggés volt a beteg-ápoló arány, valamint a húgyúti fertőzések és a sebészeti fertőzések között. Egy többváltozós modellben vizsgálták a beteg állapotának súlyosságát és az ápolói, kórházi jellemzőket, és azt találták, hogy az ápolói személyzetet sújtó kiégés szignifikánsan összefüggésbe hozható a húgyúti fertőzések és sebfertőzések kialakulásával. Azon kórházakban, amelyekben a kiégés 30%-kal csökkent, összesen 6393-mal kevesebb fertőzés alakult ki (akár 29%-kal kevesebb UTI és 74%-kal kevesebb sebfertőzés), amelyek akár évi 68 millió dolláros költségmegtakarítást eredményezhetnek. A regisztrált ápolók kiégettségének csökkentése ígéretes stratégia az akut gondozási létesítmények fertőzésének kezelésében.14
Fontos, hogy a jövőben beszerzésre kerülő ápolási eszközök körének meghatározásában az elmúlt időszak gyakorlatát képviselő ápolási vezetők mellett az egészségügy fejlődésének nemzetközi tendenciáit átlátó, a nemzetközi jó gyakorlatok hazai adaptálására képes, és stratégiai fejlesztési koncepció kidolgozására képes ápolástudományi kutatók/fejlesztők is részt vehessenek. Példaként kiemelve előtérbe kell helyezni az okos ápolási eszközök beszerzését (ami a legtöbb esetben nem anyagi, hanem szemléletmódbeli kérdés), és meg kell teremteni az eszközökkel kapott adatok vezeték nélküli kommunikáció útján történő rögzítését, az EESZT, és azon belül az elektronikus ápolási dokumentációban. (A kérdéssel bővebben a II.4. pontban foglalkozunk.) A megfelelő munkaruha/védőruha biztosítása fontos, és kérjük, hogy előremutató nemzetközi példáknak megfelelően az OKJ/BSc/MSc ápolók végzettségi szintenként eltérő munkaruhát kapjanak.
A Transitional Care (TC – átmeneti ellátás) egy speciális ellátási környezet olyan pácienseknek, akik számára nem szükséges az akut kórházi forrásokat biztosítani, de továbbra is 24 órás orvosi, ápolói vagy egyéb egészségügyi szolgáltatást igényelnek gyógyulásuk vagy rehabilitációjuk során. Ezen ellátási forma célja csökkenteni az esetleges rehospitalizációt, maximalizálni a betegek függetlenségét, egyéni és csoportos edukációt tartani pácienseknek és hozzátartozóiknak, tanácsadást nyújtani, felmérni és elősegíteni a páciensek igényeit. A TC ellátást igénybe vevők átlagosan 5-30 napot tartózkodnak az intézményben. A betegek leginkább a következő ellátásokat igénylik: kardiológiai rehabilitáció, műtétet követő rehabilitáció, onkológiai és fájdalom menedzsment, tüdőgyógyászati ellátás, komplex sebkezelés, komplex orvosi ellátás. A statisztikai mutatók alapján az USA-ban 2011-ben körülbelül 3,3 millió beteg szorult 30 napon belüli kórházi újrafelvételre, mely 41 milliárd dollárnyi összköltséggel járt. A Cleveland Clinic egyik kutatásában vizsgálta, hogy milyen hatással van a rehospitalizációra, az átmeneti ellátás és a kiterjesztett hatáskörű MSc ápolók munkája. A vizsgált időszakban a 30 napos kórházba való visszakerülés 28,1%-ról 21,7%-ra csökkent, a rehospitalizáció abszolút csökkenése az alacsony kockázatú betegek esetében 4,6 %, míg a magas kockázatú betegeknél 9,1 %-ban volt megfigyelhető. Az MSc ápoló feladata az egészségügyi és a szociális rendszer segítségével az egyének egészségének megtartása, a betegségek hatásának minimalizálása, komplex terápiás előírások koordinálása, orvosokkal, családtagokkal való együttműködés. Kutatások bizonyítják, hogy ez az ellátási modell javítja az idősebb felnőttek elégedettségét, csökkenti az újbóli ellátást, és csökkenti az egészségügyi ellátás költségeit. Nem tervezett császármetszésen átesettek ellátásánál a kórházi költségvetés 22%-kal, veszélyeztetett terhesek ellátásánál 39%-kal, hiszterektómián átesett páciensek ellátásánál 6%-kal csökkent. A kiterjesztett hatáskörű MSc ápolók által irányított ellátások során kevesebb volt a rehospitalizáció az elbocsátást követő egy évben, és betegenként 5000 US dollárt tudtak megspórolni.75, 76, 77
A hazai jogi szabályozás szerint Ápolási Osztály, illetve Ápolási Intézet létrehozható, azonban ahhoz, hogy ezek valós szerkezeti átalakító elemként működjenek, szükséges a szakmapolitikai támogatás, a politikai program szintjére emelése. Az otthoni szakápolási szolgálatok területe – mint létező és finanszírozott struktúra – korrekcióra szorul, mert az érvényben lévő jogi szabályozás nehezíti a betegeknek nyújtható szolgáltatások és az esélyegyenlőség megvalósulását, nem ad lehetőséget a szükséglet alapú ellátásra, illetve az ápolási feladatok aránytalan mértékű háttérbe szorulásához vezet (pl.: fizioterápia előtérbe kerülése), többek között egyes ápolási feladatok (pl.: sebellátás) otthonápolási kereteken kívül, akár ápolói végzettség hiányában történő ellátása, a szűkre szabott vizitkeretek, az elégtelen finanszírozás és a humánerőforrás hiány miatt.
A 20/1996. (VII. 26.) NM rendeletben meghatározott feladatokon túlmenően nemzetközi viszonylatban az otthonápolás során számos további, hazánkban is bevezetni szükséges feladat is megjelenik: pl. gyógyszeres infúziós terápia (pl.: kemoterápia, antibiotikum, fájdalomcsillapítás), transzfúziós terápia, peritoneális dialízis, diabetes menedzsment, bél- és hólyagtréning, varratok eltávolítása, mintavétel (vérvétel, széklet, vizelet, köpet), kliensedukáció.
Kiemelten kell foglalkozni a kórházi kezelést kiváltó, otthoni szakápolás és rehabilitáció területén foglalkoztatott ápolók, szakápolók, gyógytornászok-fizioterapeuták, logopédusok alkalmazásának, megtartásának kérdésével is. Kiindulási pontként javasoljuk a vizitdíj összegének emelését, az egészségügyi szakdolgozók %-os béremeléséhez igazítva, hiszen vizitdíj emelés nélkül a szolgáltatók nem tudnak bért rendezni. Emellett fontos lenneebben a szegmensben is olyan bérrendezési lehetőség, ahol a végzettség is figyelembevételre kerül, amivela terület versenyképessé válhat az azonos képzettséget igénylő munkaterületekkel.
Bár a Stratégia jelentős részében az akut ellátáshoz kapcsolódó evidenciákat hívtuk segítségül annak bizonyítására, hogy a BSc ápolók megfelelő aránya az akut ellátórendszerben jelentősen csökkenti a betegek egészségkárosodásának (súlyos mellékhatások) vagy elhalálozásának kockázatát, ugyanakkor a krónikus ellátásról sem szabad elfeledkezni. Harrington és munkatársai 2016-ban jelezték, hogy az amerikai állami egészségügyi rendszerhez (Medicare) tartozó ápolási otthonban gondozottak 33%-a esetében fordult elő nem várt súlyos mellékhatás, aminek vagy egészségkárosodás vagy akár halál volt a végső kimenetele a kórházi posztakut fázist követő ápolási otthonba történő áthelyezés első 35 napja során. A Medicare rendszerben 2011-ben 2,5 millió kórházi elbocsátás történt ápolási otthonokba, amelynek költsége 28 milliárd amerikai dollár volt. A Felülvizsgáló Főorvosi Hivatal által folytatott vizsgálat során előforduló súlyos mellékhatások 60%-ának hátterében színvonal alatti gondozás, nem megfelelő monitorozás, vagy a gondozás késlekedése, hibái álltak, amelyek összesen 2,8 milliárd dollár többletköltséget okoztak. Egy másik tanulmányra hivatkozva említik meg, hogy 2011-ben az ápolási otthonok gondozottjainak 25%-a került ismételt kórházi felvételre olyan problémák miatt, amelyek megelőzhetőek lettek volna. Látható, hogy mind az aktív ellátás, mind az egészségügyi ellátás költséges szempontjából stratégia jelentőségű a krónikus ellátás megszervezésének keretrendszere és minősége, így támogatjuk, hogy a krónikus ágyak ne kerüljenek átadásra továbbra sem a szociális ágazat részére sem, és ezt az is indokolja, hogy az előírt képesítések különböznek; eltérő az ápolás és a gondozás tartalma; eltér az ellátás szakmai tartalma. Magyar hasonló adat arról, hogy a krónikus ellátás területén felmerülő inadekvát ápoló-beteg arány, valamint a megfelelő végzettségi szintű ápolók hiánya miatt milyen mértékű akut ellátás igénybevétel történik, jelenleg nem elérhető. Amennyiben ez az adat közelítőleg is becsülhetővé válik, a BSc ápolók rendszerbe állításának költségét jelentősen megtéríti majd, hogy a felesleges akut kórházi felvétel jelentős részét képesek lesznek elhárítani.78